Брахитерапия при раке простаты в центре блохина

Методика имплантации

Классическое размещение пациента — литотомическое, под общим либо местным обезболиванием. Положение датчика ТРУЗИ в прямой кишке настраивается так, чтобы обеспечить радиальные лучевые изображения простаты, сходные с теми, что получены при плановом сканировании.

Затем иглы по 19 Грей вводятся через кожу промежности в простату, глубина и положение их определяется УЗ-датчиком (рис. 92). Иглы могут быть или заранее нагружены соответствующим количеством капсул, как подсчитано компьютером, или же капсулы можно вводить отдельно из картриджа через Мик-аппликатор.

Рис. 92. Методика проведения брахитерапии под контролем эндоректального ультразвукового датчика и защитного экрана

При введенном в уретру катетере, чтобы очертить ее контуры в предстательной железе, начинается размещение капсул в простате. Капсулы, которые должны быть в передней части, имплантируются первыми, чтобы избежать затемнения тех, что должны размещаться в задней части.

В конце процедуры проводится цистоскопия для выяснения вопроса: нет ли капсул, «провалившихся» в полость мочевого пузыря или «торчащих» в просвет уретры.

По методике R.G. Stock et al. (1995) около 75% капсул вводятся в периферические отделы и 25% — в центральные зоны железы. Вся процедура осуществляется под контролем компьютерного анализа.

Брахитерапевтический подход включает внедрение в организм больного радиоактивных частиц, которые в непосредственном контакте с опухолью вызывают гибель опухолевых клеток. Высокая эффективность такого лечения заключается в возможности облучения ограниченного участка тела высокими дозами гамма-лучей.

Данная методика может проводиться в двух вариантах:

  1. Временный способ. Биоматериал помещается на короткое время в очаг патологии с помощью зонда или иглы.
  2. Постоянный способ. Радиоактивный элемент располагается в области злокачественного новообразования на постоянном основании.

Сущность брахитерапии

Брахитерапия — метод точного введения высокой дозы радиактивного вещества в предстательную железу, как и при других радиационных методиках. Цель ее — направить максимальную дозу радиации в нужный орган, в нужное место, сохраняя непораженными нормальные ткани. Последнее условие является необходимым составным компонентом проводимого лечения.

В качестве монотерапии брахитерапия показана пациентам, у которых рак не прорастает капсулу предстательной железы и ориентирами являются шкала Глисона ниже 7 и уровень простатспецифического антигена (ПСА)между 10 и 20 нг/мл.

• хорошее общее состояние пациента (ожидаемая продолжительность жизни от 5 лет);• локализованная опухоль (стадии Т1-Т2);• гистологически определяемая хорошая или умеренная дифференциация степени злокачественности;• установленный ультразвуковым сканированием объем простаты, не превышающий 60 куб.

см;• отсутствие в анамнезе предварительно проведенной трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР) либо после нее остался незначительный резекционный дефект;• отсутствие выраженных ирритативных симптомов.

Два последних условия значительно повышают риск послеоперационных проблем с мочеиспусканием, вплоть до развития недержания мочи.

Как делают?

  1. Постоянный вариант манипуляции включает введение микрокапсулы с радиоактивным изотопом в толщу опухолевых тканей. Процедура осуществляется с помощью иглы, которая внедряется в новообразование. Активное вещество в результате остается в организме, а выделяемая им энергия имеет ограниченное время действия.
  2. Временное брахитерапевтическое воздействие на организм больного заключается в подведении катетера или аппликатора к новообразованию. В таких случаях зона мутации облучается высокоактивными лучами в течение 15-20 минут.

Вышеперечисленные мероприятия проводятся под контролем рентгенографии, ультразвука или компьютерной томографии.

Рассмотрим пример радиотерапии предстательной железы. Операцию проводит группа специалистов, в состав которой входит уролог, онколог, медицинский физик и медсестра.

Перед вмешательством операционное поле обезболивается с помощью наркоза или эпидуральной анестезии. Радиоактивные ингредиенты вводятся посредством специальных игл через промежность.

Количество рабочего инструмента и доза определяется специалистом-физиком.

Ход операции контролируется рентгенологическим способом. Длительность манипуляции, как правило, не превышает 15-20мин.

Брахитерапия рака: противопоказания

Ожидать полного лечебного успеха от перманентной брахитерапии с имплантацией названных радиоизотопов можно только у пациентов с небольшими, локально ограниченными формами рака предстательной железы.

Причем это можно сделать с полной уверенностью, поэтому показания должны ограничиваться для пациентов с «низким риском профессии рака». Оптимальным является проведение перманентной брахитерапии у больных со стадией рака Т2а, статусом N0M0, шкалой Глисона меньше 6 (В.

Н. Ощепков и соавт.

, 2002).

Уровень сывороточного простатспецифического антигена не должен превышать 10 нг/мл, а объем предстательной железы — более 50 мл. Возраст пациентов не имеет особого терапевтического значения для проведения этой манипуляции, однако следует учитывать так называемый «биологический возраст», жизненную активность, интересы, подвижность.

брахитерапия при раке простаты в центре блохина

У пациентов с имеющимися до вмешательства дизурическими расстройствами можно ожидать их обострения, вплоть до острой задержки мочи, странгурии или дизурии. Урофлоуметрия должна быть более 15 мл/с, а остаточной мочи — менее 50 мл.

Периневральная инвазия, обнаруживаемая в биопсированном материале, свидетельствует о 50%-ном риске опухолевой пенетрации капсулы. Пациентам с подобными гистологическими находками не следует проводить изолированную брахитерапию, осуществляя ее в сочетании с гормонотерапией.

Опухоли мультифокального распространения, когда раковые клетки обнаруживаются в четырех и более биопсированных пробах, представляют высокий риск для экстракапсулярного роста. Таким пациентам, для улучшения результатов наряду с брахитерапией, необходимо назначать гормональное лечение — желательно неоадъювантное и адъювантное.

Хорошие результаты лечения локального рака предстательной железы брахитерапией способствуют смелым попыткам расширить показания к этому методу. Так, S.

Deger et al. (2003) приводят результаты лечения, оказавшиеся 100% свободными от прогрессии у пациентов с Т1-опухолями, 75% для стадии Т2 и 60% для стадии Т3 на протяжении пяти лет.

За этот же период болезньспецифическая выживаемость составила 98 %.
.

Брахитерапия рака показана, практически, при всех онкологических поражениях кожных покровов и внутренних органов. В медицинской практике существуют следующие органы, которые особенно чувствительны к радиации:

  • предстательная железа и мочевой пузырь;
  • шейка матки, наружные половые органы и молочная железа;
  • область головы и шеи;
  • легкие и прямая кишка.

Местная лучевая терапия использует высокие дозы облучения, что в свою очередь невозможно при традиционной дистанционной методике.

Данная методика лечения раковых заболеваний назначается пациентам с 3-4 стадией онкологического роста. Противопоказанием к данному лечению также является выход опухоли за пределы пораженного органа, распространение мутированных клеток в региональные лимфатические узлы и отдаленные органы.

Перед процедурой контактного облучения врач тщательно изучает размер и локализацию пораженного органа. Это необходимо для определения способа контролирования процесса радикального вмешательства (ультразвуковая диагностика или компьютерная томография).

Планирование дозы


Независимо от применяемой методики, основная цель состоит в обеспечении простаты высокой дозой излучения при распределении зерен таким образом, чтобы равномерно охватить все контуры предстательной железы, сводя до минимума облучение прилежащих структур.

Обычно процедура введения зерен состоит из двух этапов: начальный — требует предварительного ТРУЗИ-осмотра, при котором пациенту в литотомическом положении проводится ряд поперечных УЗ-срезов с шагом в 5 мм от основания до вершины простаты. При этом в мочевой пузырь введен заполненный газом катетер, чтобы идентифицировать уретру на изображениях ультразвукового исследования (УЗИ).

Затем полученные изображения воспроизводят трехмерную модель простаты на компьютере. Благодаря этой информации определяются положение и количество требуемых капсул, которые вводят на втором этапе. Методика разработана с учетом сокращения облучения уретры.

Одпоэтапная методика направлена на вычисление размещения капсул во время имплантации. Перед имплантацией объем простаты определяется посредством трансректального ультразвукового исследования и используется номограмма, чтобы вычислить приблизительное количество необходимых капсул для имплантации.

Если простата большая (более 60 мл), то лонное сочленение может прикрывать часть железы, делая невозможным имплантацию капсул в переднюю ее долю. Такую ситуацию можно предвидеть, если предварительно проводится плановое сканирование, при котором положение лонного сочленения определяется по отношению к предстательной железе.

Для железы менее 45 мл в объеме помехи из-за лонной дуги редко становятся проблемой. Если простата большая и помехи для имплантации ощутимы, то объем простаты можно уменьшить проведением неоадъювантного лечения, предпочтительно на протяжении трех месяцев аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ЛГРГ). Согласно клиническим наблюдениям, гормональная терапия сокращает объем железы до 50%.

Эффективность

Результативность и эффективность дозированной радиотерапии оценивается по статистических данных пятилетней и десятилетней выживаемости онкобольных. Единственным условием достоверности результатов лечения являются пациенты с онкоформированием 1-2 стадии без метастатического распространения раковых клеток.

По статистике, 85-90% больных после брахитерапии доживают к пятилетнему рубежу. Десятилетний коэффициент при этом составляет 75-80%.

Исходя из вышесказанного можно отметить, что прогноз для таких онкобольных благоприятный с высоким показателем постоперационной выживаемости.

Осложнения и их устранение

Недержание мочи, которое первоначально наблюдается у 30-40% пациентов после радикальной простатэктомии, не характерно для пациентов, леченных брахитерапией, и встречается приблизительно у 1% тех, кто предварительно подвергался ТУР. Вероятно объясняется это тем, что наружный сфинктер уретры ослабевает под воздействием лучевой энергии.

У всех пациентов развивается значительное ухудшение мочевых симптомов после имплантации, но обычно они уменьшаются или исчезают к концу третьего месяца. Лучшим средством их устранения является употребление а-блокаторов.

Задержка мочи характерна для брахитерапии и встречается приблизительно у 5% леченых. Таких пациентов лучше лечить периодической катетеризацией, которая позволяет восстановить самопроизвольный акт мочеиспускания через несколько недель.

Стриктуры уретры могут развиться в отдаленном периоде, в среднем на протяжении 5 лет и отмечаются у 10% пациентов, которым проводилась брахитерапия. Уровень потенции достаточно высок после брахитерапии — 50-85%, и для большинства пациентов сексуальное качество жизни и половая функция сохраняются (V.Е. Arterbery et al., 1997).

Оценка качества жизни, котороя в современных условиях является важным инструментом при всех видах лечения онкологических больных, исследована и после брахитерапии (S. Langley, R.

Laing, 2002). Интересно, что пациенты, хорошо информированные о значении контрольных определений ПСА, больше тревожатся тем, что его уровень понижается медленно, в течение нескольких месяцев и у них часто бывают выраженные ухудшения и наличие мочевых симптомов.

Вероятно, психологический фактор играет особую роль. Нередко эти пациенты сравнивают свое состояние с теми больными, которые спокойно чувствуют себя после радикальной простатэктомии и у которых отсутствует ПСА в контрольных сывороточных пробах.

Пациенты, которым планируется лечение с помощью брахитерапии, должны быть полностью информированы о вероятных осложнениях и их продолжительности, чтобы не оставаться в плену иллюзий, что этот метод является «мягким выбором», лишенным каких-либо неблагоприятных последствий.

Если резюмировать осложнения и побочные реакции промежностной интерстициальный лучевой терапии локализованного рака предстательной железы, то они оказываются минимальными.

Цена брахитерапии рака предстательной железы

При раке простаты брахитерапия требует менее длительной стационарной госпитализации, поскольку восстановление после вмешательства проходит гораздо быстрее, чем при операции. Это влияет и на стоимость лечения.

Цена брахитерапии рака предстательной железы в Германии несколько ниже, чем при хирургическом вмешательстве. Цена для выполнения брахитерапии при раке предстательной железы зависит от медицинского центра и гонорара лечащего врача. Если при раке простаты назначено лечение лучевой терапией, то цена брахитерапии может составить 12 — 15 тысяч евро.

Несмотря на то, что стоимость операции по удалению рака простаты и брахитерапии примерно равны, пациенты высоко ценят преимущества брахитерапии, позволяющей сохранить орган. Врачи более склонны к простатэктомии, для максимального снижения рисков рецидива.

Контактная радиология применяется для лечения рака многих внутренних органов. Из этого следует, что стоимость процедуры зависит от локализации опухоли. Еще одним фактором, существенно влияющим на стоимость, является уровень радиоактивности микрокапсулы.

Применение высокоинтенсивного ультразвука в лечении локального рака предстательной железы (HIFU)

Сегодня проходят апробацию варианты клинического использования ультразвуковой энергии для разрушения раковых клеток в предстательной железе. Для этих целей используется аппаратура французской фирмы Ablathеrm, достоинства которой подробно демонстрировались на многих Международных конгрессах в последние два года.

Принцип метода основан на коагуляционном некрозе тканей иод воздействием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: