Органосберегающие технологии при раке предстательной железы

Современные подходы

Рак простаты развивается медленно. Считается, что у трети мужчин старше 50 лет и у большинства 80 — летних в простате образуются раковые клетки. У основной массы пациентов патология протекает длительное время бессимптомно. До появления каких-либо клинических признаков проходит много лет. Появилось понятие «клинически незначимый рак ПЖ».

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Локализованный рак

Поставив диагноз локализованного рака простаты, врач предлагает пациенту несколько путей решения проблемы, результаты которых практически идентичны. Каждый вариант имеет свои преимущества перед остальными и свои недостатки.

Современная медицина располагает следующими способами лечения рака предстательной железы T1-2:

  • радикальное удаление предстательной железы (простатэктомия);
  • вапоризация;
  • дистанционная лучевая терапия;
  • брахитерапия;
  • активное наблюдение.

Хирургическое вмешательство

Мировой стандарт лечения предполагает проведение операции. Раньше для удаления предстательной железы производили полостную операцию, сейчас все чаще выбор падает на малоинвазивные вмешательства.

Такой вариант влечет за собой значительно меньшее число последствий и легче переносится пациентом. Существуют методики, при которых нет нужды производить разрез тканей, операционный доступ осуществляется через естественное отверстие – уретру.

Помимо этого получают распространение щадящие органосохраняющие операции: часть простаты сохраняется, улучшая качество жизни.

По статистике после радикальной простатэктомии в течение 25 лет выживает до 80% пациентов. Онкологи во многих случаях производят позадилонное удаление предстательной железы. Вместе с опухолью и тканью железы удалению подлежат также тазовые лимфоузлы. Мобилизация сосудисто-нервного пучка при вмешательстве позволяет сохранить потенцию.

Лимфатические узлы подлежат обязательному гистологическому исследованию. При обнаружении метастатических поражений в регионарных узлах после операции пациент получает гормонотерапию. Хорошие результаты от операции достигаются в случае T1-2NxM0, при T3NxM0 целесообразность операции обсуждается, но она также в некоторых случаях помогает.

органосберегающие технологии при раке предстательной железы

В прогностическом плане наилучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда сумма баллов по шкале Глисона не превышает 4 (соответствует высокодифференцированным формам рака). Чем ниже степень дифференцировки, тем раньше следует ожидать рецидива опухолевого процесса.

Радикальная простатэктомия (РПЭ)

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Основные преимущества:

  • Полное удаление опухоли.
  • Точное определение стадии и степени злокачественности.
  • Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
  • Стадия Т1-2N0M0.
  • Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
  • Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Насколько эффективна новая методика?

Так называется лечение, направленное на уничтожение патологических тканей с минимальным воздействием на здоровые клетки, проводимое обычно однократно, амбулаторно, почти не имеющее осложнений.

Органосберегающие технологии при раке предстательной железы

К таким методам относятся:

  • Высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU).
  • Криоабляция.
  • Радиочастотная абляция (РЧА).
  • Лазерная термокоагуляция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Максимально точно сфокусированная ЛТ (кибер нож).

Малоинвазивные способы предлагаются как альтернатива при противопоказаниях к РПЭ. Однако пациент всегда должен быть информирован, что эти методы лечения рака простаты достаточно новы и долгосрочные исследования их эффективности не проводились.

Криоабляция

Это самый изученный и наиболее длительно применяемый метод малоинвазивного воздействия. Через промежность под контролем трансректального УЗИ-датчика вводится специальный криозонд, в котором циркулирует жидкий азот. Испаряясь, он замораживает ткань опухоли, вызывая ее некроз.

Процедура криотерапии длится около 2-х часов. Для защиты мочеиспускательного канала от низких температур в него помещается согревающий зонд.

HIFU терапия

Название — аббревиатура от термина  High Intensity Focused Ultrasound – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Такой вид воздействия, концентрированный на небольшой площади, приводит к нагреванию опухоли до 70-80 градусов, с последующей ее деструкцией. Окружающие ткани в радиусе 2 мм от края воздействия остаются неповрежденными.

Излучатель ультразвука вводится через прямую кишку. HIFU терапия при раке простаты выполняется под общей или эпидуральной анестезией.

Органосберегающие технологии при раке предстательной железы

Лечение проводится с помощью внутривенного вливания (в течение 10 минут) препарата, называемого TOOKAD Soluble. Данное вещество нетоксично по отношению к здоровой ткани, окружающей опухоль и не остаётся в организме.

Сразу после введения препарата проводят контролируемое фотодинамическое воздействие на раковую ткань посредством введенного в тело пациента оптоволоконного зонда. Продолжительность такого воздействия составляет 22 минуты.

Воздействие света вызывает цепную реакцию, которая приводит к полному разрушению всей опухоли без повреждения окружающих органов и здоровых тканей (в том числе уретры или нервов, которые контролируют потенцию пациента). Лечебная процедура занимает в целом около полутора часов, лекарственное средство покидает кровоток в течение 3-4 часов.

Испытания метода TOOKAD, показали, что у 80 % пациентов в течение года после такого лечения не было выявлено как опухолей предстательной железы, так и проблем с потенцией или мочеиспусканием. Недавно завершилось европейское клиническое исследование метода, в котором приняли участие более 400 больных из 11 стран.

После лечения пациенты наблюдались на протяжении 2 лет, и в целом метод TOOKAD показал превосходные результаты при отсутствии побочных эффектов.

Министерство здравоохранения Израиля одобрило применение TOOKAD, и проф. Джек Баниель, директор Центра диагностики и лечения рака простаты медицинского центра «Рамат-Авив», провел такую процедуру.

Он заявил: «Мы считаем, что эта операция подходит сотням мужчин. Мы знаем, что Онкологический центр в Нью-Йорке начал проводить клинические испытания метода на пациентах с раком печени и раком пищевода, и мы надеемся, что такое лечение будет эффективным при лечении различных видов рака».

Пациент, который прошел в центре «Рамат-Авив» лечение методом TOOKAD, сказал: «Я колебался, выбирая между гормональной и лучевой терапией, так как рак предстательной железы может быть опасным. Но процедура TOOKAD подошла мне идеально. Через десять часов я был уже дома; я практически не чувствовал боли, и рак исчез».

Дистанционная лучевая терапия

Подготовительные мероприятия включают в себя топометрию с применением компьютерной томографии и использованием симулятора. Эти действия направлены на точное определение границы органа. Мишенью для лучевой терапии является сама простата, а иногда еще семенные пузырьки и регионарные лимфоузлы.

Методики проведения лучевой терапии:

  • четырехпольное облучение;
  • трехпольное облучение;
  • передняя ротация с одного поля;
  • трехмерная конформальная лучевая терапия.

В течение 7 недель пациент получает как минимум 65-70 Гр (иногда до 74-76 Гр). Как и случае с радикальной простатэктомией, выживаемость пациентов в продолжение 5 лет достигает 75-80%. Прогноз напрямую зависит от степени дифференцировки опухоли (оценка по шкале Глисона) и концентрации простатического специфического антигена (ПСА).

Гормонотерапия

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ). Достигая клеток предстательной железы, он превращается в дигидротестостерон, который в десятки раз активнее.

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

  • Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
  • Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
  • Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
  • Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
  • Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения.   В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию.

Применяться такой метод может как до операции или ДЛТ  с целью уменьшения объема простаты), так и после радикального воздействия в группах с высоким риском рецидива.

Двусторонняя орхиэктомия

До сих пор является «золотым стандартом» гормонального лечения.

Преимущества:

  • Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
  • Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
  • Невысокая стоимость.

Показания:

  • Распространенный РПЖ с метастазами.
  • Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
  • Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.

Последствия гормональной терапии и орхидэктомии

  • Снижение полового влечения.
  • Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
  • Приливы жара.
  • Остеопороз и частые переломы.
  • Атрофия мышц.
  • Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
  • Нервно-психические расстройства, депрессия.
  • Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Местнораспространенный рак

Характеризуется выходом опухоли за предел простаты, T3-4N0M0, T1-4N1M0. Стандарт лечения такого рака – лучевая терапия, хотя и этот метод вызывает в научном обществе появление дискуссий. Мишенью становится не только простата, но и тазовые лимфатические узлы, в которых не исключено наличие микроскопических метастазов.

Пациент получает дозу облучения 70 Гр. Значительно лучшие результаты показало сочетание лучевой и гормональной терапии. В настоящее время эта методика активно изучается. Радикальная простатэктомия при T3 считается методом выбора у пациентов молодого возраста с высокодифференцированной опухолью и низким уровнем ПСА.

Тактика в зависимости от стадии

Опасность патологии в том, что на начальной стадии рака простаты негативная симптоматика полностью отсутствует. Мужчина не ощущает ни дискомфорта, ни затруднений с мочеиспусканием либо половым влечением.

К настораживающим проявлениям недуга можно отнести, прежде всего, неестественно учащенные позывы на опорожнение мочевого пузыря, особенно в ночное время, а также затрудненность самого процесса выведения мочи. Болезненные ощущения могут наблюдаться далеко не всегда. В моче присутствуют элементы крови и спермы.

Однако, подобные симптомы часто относятся мужчинами к возрастным изменениям в простате – аденоме, простатиту, и попросту игнорируются. И только при переходе патологии на следующий этап, когда болевые импульсы становятся продолжительными и более интенсивными, перемещаются в район крестца, отдают в ноги, представители сильной половины человечества обращаются за медицинской помощью.

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

Цели лечения:

  • При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
  • Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
  • При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

I стадия РПЖ

  • Выжидательная тактика.
  • Активное наблюдение.
  • Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
  • Наружная лучевая терапия.
  • Брахитерапия.
  • Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

II стадия

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

III стадия

  • Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
  • Дистанционная лучевая терапия.
  • Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
  • Выжидательная тактика.

IV стадия (рак с отдаленными метастазами)

  • Гормональная терапия.
  • Орхидэктомия.
  • Химиотерапия.
  • Паллиативное лучевое лечение.
  • Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
  • Адекватное обезболивание.
  • Бифосфонаты при метастазах в кости.
  • Симптоматические средства.

Тактика при рецидивах

  • При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
  • Химиотерапия.
  • Гормональное лечение.
  • Орхидэктомия.
  • ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: